.............................., ..............................
(Miejscowość, data)
............................................................
............................................................
Imię i nazwisko pracownika (wnioskodawcy)
Wniosek pracownika o odbiór godzin nadliczbowych (art. 1512 § 1 k.p.)
Na podstawie art. 1512 § 1 k.p. proszę o udzielenie czasu wolnego w dniu .............................. r., w wymiarze .......................................... godzin 
(proszę wpisać liczbę godzin)
w zamian za godziny nadliczbowe wypracowane w dniu/dniach: 
1)	.............................. r. w wymiarze ......................................... godzin;
(proszę wpisać liczbę godzin)
2)	.............................. r. w wymiarze ......................................... godzin;
(proszę wpisać liczbę godzin)
3)	.............................. r. w wymiarze ......................................... godzin;
(proszę wpisać liczbę godzin)
4)	.............................. r. w wymiarze ......................................... godzin;
(proszę wpisać liczbę godzin)
Proszę o uwzględnienie mojego wniosku i akceptacji wskazanej daty odbioru czasu wolnego, w zamian za przepracowane godziny, z powodu konieczności załatwienia spraw prywatnych, co jest możliwe tylko w ww. terminie. 
............................................................
(podpis pracownika)