......................................
pieczęć wnioskodawcy
(dotyczy podmiotu posługującego się pieczęcią)
sygnatura i data złożenia wniosku
......................................................
(wypełnia organ właściwy)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednio):
A -	dotyczy cudzoziemca zamierzającego wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania
albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 
B -	dotyczy cudzoziemca zamierzającego wykonywać pracę polegającą na pełnieniu funkcji
w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką
kapitałową w organizacji 
C -	dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest
delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w
roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu
powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od
osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), z pracodawcą zagranicznym 
D -	dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego
nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa
eksportowa) 
E -	dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest
delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w
ciągu kolejnych 6 miesięcy w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ............................................................................................ 
............................................................................................................................................................ 

1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.2.1. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca
zamieszkania)........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający
wykonywanie pracy/nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości oraz organ wydający 
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi: 
1.4.1. NIP..............................................................................................................................................
1.4.2. PESEL........................................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.3. REGON......................................................................................................................................
1.4.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej 
..............................................................................................................................................................
1.4.5. Nr PKD oraz opis kategorii .......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wskazać działalność przedsiębiorstwa związaną z pracą cudzoziemca)
1.4.6. Liczba osób zatrudnionych w podmiocie (zaznaczyć odpowiednio):
do 9 osób/ 10–49 osób/ 50–250 osób/ powyżej 250 osób 
1.4.7. Tel./fax/e-mail ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o
którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) (dotyczy zezwoleń typu C, D,
E):
1.5.1. Imię i nazwisko oraz stanowisko ...............................................................................................
1.5.2. Obywatelstwo ............................................................................................................................
1.5.3. Paszport/dowód osobisty (zaznaczyć odpowiednio):
1.5.3.1. Seria i numer ...........................................................................................................................
1.5.3.2. Organ wydający ......................................................................................................................
1.5.3.3. Data wydania ..........................................................................................................................
1.5.3.4. Data ważności .........................................................................................................................
1.5.4. Tel./fax/e-mail ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.5.5. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej .........................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, lub podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem w przypadku
ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej
1.6.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ...........................................................................................
..............................................................................................................................................................

1.6.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot/nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości oraz organ wydający 
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1.6.4. Inne formy identyfikacji podmiotu: 
1.6.4.1. NIP ..........................................................................................................................................
1.6.4.2. PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) .......................................................
1.6.4.3. REGON ..................................................................................................................................
1.6.4.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej 
..............................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczące cudzoziemca:
2.1.  Dane osobowe: 
2.1.1. Imię/imiona ................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko ...................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: kobieta/mężczyzna (zaznaczyć odpowiednio)
2.1.4. Imię ojca ....................................................................................................................................
2.1.5. Data urodzenia ...........................................................................................................................
2.1.6. Miejsce urodzenia ......................................................................................................................
2.1.7. Obywatelstwo ............................................................................................................................
2.1.8. Dokument podróży: 
2.1.8.1. Seria i numer ...........................................................................................................................
2.1.8.2. Organ wydający ......................................................................................................................
2.1.8.3. Data wydania ..........................................................................................................................
2.1.8.4. Data ważności .........................................................................................................................
2.2. Państwo poprzedniego/dotychczasowego pobytu
..............................................................................................................................................................
(należy podać państwo, z którego cudzoziemiec przybył lub przybędzie do Rzeczypospolitej
Polskiej, jeżeli państwo to było uznane przez cudzoziemca za stałe lub czasowe centrum jego
interesów życiowych)
3. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi:
3.1. Stanowisko/rodzaj pracy ..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.2. Miejsce wykonywania pracy (łącznie z powiatem) ......................................................................
..............................................................................................................................................................
3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca .........................................................
..............................................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający
wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
3.4. Wymiar czasu pracy (etat)/liczba godzin pracy w tygodniu
..............................................................................................................................................................

3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto
(w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich)
..............................................................................................................................................................
(słownie: .............................................................................................................................................)
3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.7. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy

od					-			-			do					-			-				
rok miesiąc dzień	rok miesiąc dzień		

3.8. Uzasadnienie wniosku ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4.Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
4.1. ..............................................................................................................................
4.2. ..............................................................................................................................
4.3. ..............................................................................................................................
4.4. ..............................................................................................................................
4.5. ..............................................................................................................................
4.6. ..............................................................................................................................
4.7. ..............................................................................................................................
4.8. ..............................................................................................................................
4.9. ..............................................................................................................................
4.10. ............................................................................................................................
4.11. ................................................................................................................ ...........
4.12. ................................................................................................................ ...........
4.13. ................................................................................................................ ...........
4.14. ................................................................................................................ ...........
4.15. ................................................................................................................ .......... 
5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi 
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na
porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A); 
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od 70% wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie,
ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 90 ust. 7 ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, a wykonywanie
pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 673 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.) (dotyczy zezwolenia
typu C, D lub E);

3) nie został prawomocnie ukarany za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ani też w ciągu dwóch lat
od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 tej ustawy, nie został
ponownie prawomocnie ukarany za podobne wykroczenie; 
4) nie był karany za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.);
5) nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest 
podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
6) nie był karany za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o
zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,
uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej
przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym
przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu; 
7) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, nie był karany za popełnienie
czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku
z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę; 
8) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia
wniosku.
..........................................	..........................................	..........................................
(miejscowość, data)	(imię i nazwisko)	(podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk
wniosku.
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby
cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak”/”.