stempel zleceniodawcy
miejscowość, data realizacji	
															
REGON	
NARODOWY BANK POLSKI.............................................*	
ZLECENIE SKUPU / WPŁATY** ZAGRANICZNYCH ŚRODKÓW PŁATNICZYCH	
Prosimy o dokonanie skupu /wpłaty** zagranicznych środków płatniczych:	
KWOTA W GOTÓWCE: -	
banknoty..............................................................................................................................................	
monety walut obcych..........................................................................................................................	
KWOTA W CZEKACH.....................................................................................................................	
Tytuł płatności.....................................................................................................................................	
Prosimy uznać nasz rachunek bankowy prowadzony w*...................................................................	
nr............................................................................................................................z tytułu płatności.	
Upoważniamy Oddział Okręgowy w*........................................... do obciążenia naszego rachunku	
bankowego nr................................................................................................. z tytułu prowizji NBP.	
Oświadczamy, że znany jest nam "Regulamin realizacji poleceń wypłaty i operacji czekowych w walutach obcych oraz
walucie krajowej w obrocie zagranicznym, skupu i sprzedaży walut obcych dla posiadaczy rachunków bankowych
w Narodowym Banku Polskim", stanowiący załącznik do uchwały nr 25/2005 Zarządu Narodowego Banku Polskiego z dnia
 13 kwietnia 2005 r. (Dz. Urz. NBP Nr 5, poz. 11) oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.	
..................................................	
data	podpis zleceniodawcy	
WYPEŁNIA ODDZIAŁ OKRĘGOWY w*.......................	
Prowizję w kwocie PLN........................................ pobrano w dniu...................................................	
stempel dzienny	stempel funkcyjny i podpis	
*) nazwa oddziału okręgowego NBP
** ) niepotrzebne skreślić