........................................
	(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
o używaniu samochodu/motocykla/motoroweru prywatnego do celów służbowych
Oświadczam, iż w miesiącu .................... r. używałem/am do celów służbowych własnego samochodu/motocykla/motoroweru marki .................... o numerze rejestracyjnym .................... i pojemności silnika .................... .
Oświadczam, iż w miesiącu .................... byłem/am nieobecny/a w pracy w powodu:
-	urlopu wypoczynkowego, okolicznościowego, bezpłatnego .................... dni
-	podróży służbowej .................... dni
-	innej nieobecności w pracy .................... dni.
Ponadto w dniu/dniach .................... nie dysponowałem/am pojazdem do celów służbowych.
	........................................
	(podpis pracownika)