POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA ZABEZPIECZENIA GENERALNEGO	
1. Posiadacz pozwolenia	2. Organ celny wydający pozwolenie	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej w
............................................................................................	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	3. Numer potwierdzenia złożenia zamówienia	
																						P	L															
																																						
4. Pozwolenie na stosowanie zabezpieczenia generalnego			
4a. Data wydania pozwolenia	4b. Numer pozwolenia	
			-			-									P	L															
		
5. Forma i termin ważności złożonego zabezpieczenia generalnego 	
5a. Termin ważności	5b. Forma zabezpieczenia
 depozyt 
 gwarancja bankowa 
 gwarancja ubezpieczeniowa 	
od dnia	do dnia		
			-			-									-			-							
			
6. Kwota zabezpieczenia generalnego			
										P	L	N		słownie	
		
7. Zabezpieczenie generalne stosuje się: 	
A. na terenie właściwości miejscowej: 
 dyrektorów wszystkich izb celnych
wybranych dyrektorów izb celnych: 
 Dyrektora Izby Celnej w Białej Podlaskiej 
 Dyrektora Izby Celnej w Białymstoku 
 Dyrektora Izby Celnej w Gdyni 
 Dyrektora Izby Celnej w Katowicach 
 Dyrektora Izby Celnej w Kielcach 
 Dyrektora Izby Celnej w Krakowie 
 Dyrektora Izby Celnej w Łodzi 
 Dyrektora Izby Celnej w Olsztynie 
 Dyrektora Izby Celnej w Opolu 
 Dyrektora Izby Celnej w Poznaniu 
 Dyrektora Izby Celnej w Przemyślu 
 Dyrektora Izby Celnej w Rzepinie 
 Dyrektora Izby Celnej w Szczecinie 
 Dyrektora Izby Celnej w Toruniu 
 Dyrektora Izby Celnej w Warszawie 
 Dyrektora Izby Celnej we Wrocławiu	B. w następujących przypadkach: 
 bez ograniczeń
wskazanych w: 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 
 art. …………………………………………………. 	
8. Informacje dodatkowe	
9. Podpis i pieczęć organu celnego	10. Numer sprawy	11. Data	
					-			-