Wniosek o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną
Transit request for the purposes of removal by air
(zgodnie z art. 4 dyrektywy Rady 2003/110/WE z dnia 25 listopada 2003 r. w sprawie pomocy
w przypadkach tranzytu do celów deportacji drogą powietrzną - Dz. Urz. UE L 321 z 06.12.2003,
s. 26)
(In accordance with Article 4 of Council Directive 2003/110/EC of 25 November 2003 on assistance
in cases of transit for the purposes of removal by air - OJ L 321, 06.12.2003, p. 26)
(Podmiot wnioskujący / Requesting unit)
Organ:
Authority:	Miejscowość/data:
Place/date:	
Adres
Address:	Telefon/faks/e-mail:
Telephone/fax/e-mail:	
	Imię i nazwisko urzędnika:
Name of the officer:	
	Podpis:
Signature:	

(Podmiot rozpatrujący wniosek / Requested unit)
Organ:
Authority:	
Adres
Address:	

Ogólne informacje dotyczące obywatela państwa trzeciego, którego dotyczy wniosek o tranzyt
General information on the third-country national whom an application for transit concerns
Numer
wniosku
Request
No.	Nazwisko
Surname	Imię
First
name	Płeć
m/k
Sex
m/f	Data
urodzenia
Date of
birth	Miejsce
urodzenia
Place of
birth	Obywatelstwo
Citizenship	Dokument
podróży
Nr/rodzaj/ważność
Travel document
No./type/validity	Numer wizy
wystawionej przez
państwo trzecie
(jeżeli wymagana)
Number of visa
delivered by a third
country (if req	
1									
2									
Szczegóły dotyczące lotu
Flight details
Numer lotu
Flight No.	Miejsce wylotu
From	Data wylotu
Departure date	Czas
Time	Miejsce przylotu
To	Data przylotu
Arrival date	Czas
Time	

Informacje szczegółowe
Particular information
Czy obywatelowi państwa trzeciego
towarzyszy eskorta?
Is the third-country national accompanied by
the escort?		tak
yes		nie
no	Imiona, nazwiska i funkcje:
Names and functions:	
Czy jest zalecana obecność eskorty
policyjnej w porcie lotniczym?
Is the presence of a police escort at the airport
recommended?		tak
yes		nie
no		
Czy jest wymagana opieka medyczna?
Is medical care required?		tak
yes		nie
no	Jeżeli tak, proszę uszczegółowić:
If so, specify:	
Rozpoznawalne choroby zakaźne (*)
Recognizable infectious diseases (*)		tak
yes		nie
no	Jeżeli tak, proszę uszczegółowić:
If so, specify:	
Poprzednie nieudane próby wykonania
decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca
do powrotu
Previous unsuccessful attempts to execute
a decision on imposing the return obligation		tak
yes		nie
no	Jeżeli tak, proszę wyjaśnić powody:
If so, state reasons:	
Dodatkowe uwagi
Further comments

	

Uwaga: W chwili składania wniosku żadne podstawy do odmowy tranzytu drogą powietrzną na podstawie art. 3 ust. 3 i 5 dyrektywy
2003/110/WE nie były znane.
NB: At the time an application was made, no circumstances for refusal of transit by air under Article 3(3) and (5) of Directive 2003/110/EC were
known.	
Decyzja podmiotu rozpatrującego wniosek
Decision of the requested unit
Zezwala się na tranzyt.
The transit is authorised.		
Nie zezwala się na tranzyt.
The transit is not authorised.		
Podstawy: 	.................................................................................................	
Grounds: 	.................................................................................................	
	
.....................................................	
Imię i nazwisko/podpis/data
Name/signature/date	
(*)	Przekazanie tej informacji powinno nastąpić z uwzględnieniem przepisów krajowych lub międzynarodowych.
(*)	This information shall be provided in accordance with the applicable national or international law.