...................., dnia .................... r.
...................................................
imię i nazwisko pracownika
....................................................
nazwa jednostki 
Pan/Pani
..................................................
(oznaczenie pracodawcy)
WNIOSEK
pracownika o udzielenie uzupełniającego urlopu wypoczynkowego
Proszę o udzielenie mi urlopu uzupełniającego w wymiarze .................... dni w okresie od dnia ................................... do dnia ..................................... włącznie, w związku
	(podać dzień, miesiąc, rok)	(podać dzień, miesiąc, rok)
w związku .................................................................................................... .
(podać powód np. uzyskanie wykształcenia, o którym mowa w art. 155 k.p.).
.......................................................
(podpis pracownika)