.............................................	..............., dnia ............... r.
(oznaczenie pracodawcy)
Pan/Pani
.............................................
(oznaczenie pracownika)
Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy
(podstawa art. 230 k.p.)
Na podstawie orzeczenia lekarskiego z dnia ............... stwierdzającego u Pana/Pani objawy wskazujące na powstawanie choroby zawodowej na okres od dnia ............... do dnia ............... przenoszę Pana/Panią do pracy na stanowisko ..............., które nie będzie narażało na działanie czynnika, który wywołał te objawy. Za pracę wykonaną na tym stanowisku przysługiwać będzie wynagrodzenie w wysokości ............... .
Jeżeli powyższe przeniesienie do innej pracy spowoduje obniżenie wynagrodzenia przez okres 6 miesięcy przysługiwać będzie dodatek wyrównawczy.
Podstawa prawna art. 230 k.p.
.............................................	.............................................
(potwierdzenie odbioru 	(podpis pracodawcy lub osoby
przez pracownika)	reprezentującej pracodawcę albo
osoby upoważnionej do składania 
oświadczeń w imieniu pracodawcy)