.................... dnia .................... r.
............................................................
(imię i nazwisko pracownika)
............................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
............................................................
............................................................
(oznaczenie pracodawcy)
Oświadczenie
pracownika o poniesionym wydatku w trakcie podróży służbowej oraz przyczynach braku jego udokumentowania
W związku z delegacją służbową do ........................................ nr delegacji
	(miejscowość, kraj)
........................................ poniosłem następujące wydatki:
-	............................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)
-	............................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)
-	............................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)
-	............................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)
Jednocześnie, oświadczam iż nie jest możliwe przedstawienie dokumentów (tj. rachunków, faktur, biletów) potwierdzających powyższe wydatki z uwagi na fakt, iż ........................................ (podać powód np. kradzież, zagubienie itp.).
	........................................
	(podpis pracownika)