........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Ustalenie stanowisk pracy, na których dopuszcza siê u¿ywanie przez pracowników w³asnej odzie¿y i obuwia roboczego
Wobec zawartego w dniu ............... r. porozumienia z przedstawicielstwem dzia³aj¹cych w zak³adzie zwi¹zków zawodowych, ustala siê nastêpuj¹ce stanowiska pracy, na których dopuszcza siê u¿ywanie przez pracowników - za ich zgod¹ - w³asnej odzie¿y i obuwia roboczego, spe³niaj¹cych wymagania bezpieczeñstwa i higieny pracy.

Lp.	Stanowisko	Imiê i nazwisko pracownika	Ekwiwalent pieniê¿ny do wyp³aty pracownikowi za u¿ywanie w³asnej odzie¿y i obuwia roboczego	Data i podpis pracownika wyra¿aj¹cego zgodê na korzystanie z w³asnej odzie¿y i obuwia roboczego	 
1	2	3	4	5