........................................
	(miejscowość i data)
........................................
........................................
(oznaczenie pracownika)
Do
..................................................
..................................................
(oznaczenie pracodawcy)
WNIOSEK
pracownika o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy
Zgodnie z art. 142 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) - dalej k.p. wnioskuję o zastosowanie wobec mnie następującego indywidualnego rozkładu czasu pracy: .............................. od dnia .............................. .
Wniosek uzasadniam .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
	........................................
	(podpis pracownika)