WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA
NA POBYT CZASOWY ZOSTAŁ ZŁOŻONY	
W DNIU ..............................................................................	
DO ......................................................................................
...............................................................................................	
(nazwa organu)	
...............................................................................................	
(podpis osoby upoważnionej)	
Tekst w ramce o wymiarach: szerokość około 7,5 cm,
wysokość około 9 cm