.............................................................................. 
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
Rodzaj badania lekarskiego:
wstępne/okresowe/kontrolne*)
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ...../(rok)
wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia ……….…………………
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2 i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), orzeka się, że:
Pan(i) .............................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
nr PESEL**) ...................................................................................................................................................,
zamieszkały(-ła) w .........................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
.......................................................................................................................................................................,
zatrudniony(-na)/przyjmowany(-na)*)  do pracy w ........................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
.........................................................................................................................................................................
na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska*) ..................................................................................
.........................................................................................................................................................................
▪	wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym stanowisku (symbol 21)*)
▪	wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym stanowisku (symbol 22)*)
▪	wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem.................................................................. (symbol 23)*).
Data następnego badania okresowego: ........................................................
........................................................................	.............................................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie)

Pouczenie:
1.***)	Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:
1)	wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;
2)	instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3)	Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;
4)	podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej.
2.	Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
3.	Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.
Symbole rodzaju orzeczenia:
21 −	wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
22 −	wobec przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy 
23 −	wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy 
Objaśnienia:
*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
***)	Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.