.............................................	................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)	(miejscowość i data)
.............................................
(numer REGON-EKD)
WYPOWIEDZENIE WARUNKÓW UMOWY O PRACĘ*
Pan (Pani)
.............................................................
.............................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
Wypowiadam Panu(Pani) umowę o pracę zawartą w dniu .............................................. w części dotyczącej
.................................................................................................................................................................................
(wskazać postanowienia umowy o pracę podlegające wypowiedzeniu)
z zachowaniem .......................................................... okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu .....................
(wskazać długość okresu wypowiedzenia)
Przyczyną wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy o pracę jest .................................................
.................................................................................................................................................................................
Po upływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia ................. proponuję następujące, nowe warunki umowy ...................
o pracę: ...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Pozostałe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie.
Jeżeli Pan (Pani) przed upływem połowy okresu wypowiedzenia, tj. do dnia ..................... nie złoży oświadczenia
o odmowie przyjęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne z wyrażeniem zgody na proponowaną
zmianę warunków umowy.
W razie odmowy przyjęcia przez Pana (Panią) zaproponowanych warunków umowy o pracę, umowa rozwiąże się z
upływem okresu wypowiedzenia, tj. z dniem .......................................................
Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w .................................................................................
(siedziba sądu)
Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed
Komisją Pojednawczą** ..........................................................................................................................................
(siedziba komisji)
................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej
....................................................	pracodawcę albo osoby upoważnionej
(potwierdzenie odbioru przez pracownika	do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
- data i podpis)
______________
*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.
** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.