WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
1. Identyfikator podatkowy NIP podmiotu [Tax Identification Number NIP of entity]
                                                                                                         		
ZPP-1  ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (PRZYCHODU) PRZEKAZANEGO
PRZEZ PODMIOT PROWADZĄCY RACHUNEK ZBIORCZY ORAZ O WYSOKOŚCI
POBRANEGO PODATKU
[CERTIFICATE ON THE AMOUNT OF INCOME (REVENUE) TRANSFERRED BY THE ENTITY
PROVIDING AN OMNIBUS ACCOUNT AND ON THE AMOUNT OF COLLECTED TAX]	
Podstawa prawna:
[Legal basis:]	Art. 8c ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. z 2010 r. Nr 211, poz. 1384, z późn. zm.), zwanej dalej
„ustawą". [Art. 8c of the act of 29 July 2005 on Trading in Financial Instruments (Dz. U. of 2010 No 211, item 1384 with subsequent
amendments), hereinafter referred to as „the Act".]	
Sporządzający:
[Drawn up by:]	Podmiot prowadzący rachunek zbiorczy, zwany dalej „podmiotem". [The entity providing an omnibus account, hereinafter
referred to as „the entity".]	
Otrzymuje:
[Obtained by:]	Osoba uprawniona z papierów wartościowych zapisanych na rachunku zbiorczym (art. 8a ust. 4 ustawy), zwana dalej
„uprawnionym". [Holder of rights arising from securities registered in an omnibus account (art. 8a par. 4 of the Act), hereinafter
referred to as „the holder of rights".]	
	
A. CEL WYDANIA ZAŚWIADCZENIA [THE PURPOSE OF ISSUING THE CERTIFICATE]	
	2. Dotyczy stwierdzenia nadpłaty w podatku dochodowym (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Referred to overpaid income tax (tick right box)]:
 1. od osób fizycznych (PIT) [of natural persons (PIT)]                        2. od osób prawnych (CIT) [of legal persons (CIT)]	
	
B. DANE PODMIOTU [IDENTIFICATION DATA OF THE ENTITY]	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]	
	3. Nazwa pełna [Full name]
     	
B.2. ADRES SIEDZIBY [ADDRESS]	
	4. Kraj [Country]
     	5. Województwo [Province]
     	
	6. Powiat [District]
     	7. Gmina [Commune]
     	
	8. Ulica [Street]
     	9. Nr domu [Building number]
     	10. Nr lokalu [Flat number]
     	
	11. Miejscowość [Locality]
     	12. Kod pocztowy [Postal code]
     	13. Poczta [Post office]
     	
	
C. DANE UPRAWNIONEGO [DATA OF THE HOLDER OF RIGHTS]	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE1) [IDENTIFICATION DATA]	
	14. Nazwa pełna [Full name]
     	
	15. Nazwisko [Family name]
     	16. Pierwsze imię [First name]
     	17. Imię ojca [Father's name]
     	
	18. Imię matki [Mother's name]
     	19. Data urodzenia (dzień)-miesiąc-rok)
[Date of birth (day-month-year)]
                                                            	20. Miejsce urodzenia [Place of birth]
     	
	21. Numer identyfikacyjny uprawnionego 2) 
[Identification number ofholder ofrights]2)
     	22. Rodzaj numeru identyfikacyjnego [Type of
identification number]
     	23. Kraj nadania numeru [Country ofissue of number]
     	
	24. Numer dokumentu tożsamości 3) [Number of
identity card]3)
     	25. Rodzaj dokumentu tożsamości [Type of 
identity card]
     	26. Kraj wydania dokumentu tożsamości
[Country ofissue of identity card]
     	
C.2. ADRES SIEDZIBY/MIEJSCA ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]	
	27. Kraj [Country]
     	28. Miejscowość [Locality]
     	29. Kod pocztowy [Postal code]
     	
	30. Ulica [Street]
     	31. Nr domu [Building number]
     	32. Nr lokalu [Flat number]
     	
	
	ZPP-1(1)	1/3	

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
D. DANE DOTYCZĄCE RACHUNKU ZBIORCZEGO [OMNIBUS ACCOUNT DATA]	
D.1. DANE IDENTYFIKUJĄCE RACHUNEK [IDENTIFICATION DATA OF ACCOUNT]	
	33. Numer rachunku [Number ofaccount]
     	
D.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES SIEDZIBY POSIADACZA RACHUNKU
[IDENTIFICATION DATA AND ADDRESS OF REGISTERED OFFICE OF ACCOUNT HOLDER]	
	34. Nazwa pełna [Full name]
     	
	35. Numer identyfikacyjny nadany dla celów podatkowych w kraju siedziby [Identification number issued for tax purposes in the country of registered office]
     	
	36. Kraj [Country]
     	37. Miejscowość [Locality]
     	38. Kod pocztowy [Postal code]
     	
	39. Ulica [Street]
     	40. Nr domu [Building number]
     	41. Nr lokalu [Flat number]
     	
	
E. DANE O OPERACJACH  NA RACHUNKU ZBIORCZYM [DATA ON TRANSACTIONS ON
OMNIBUS ACCOUNT]
Dane podaje się w osobnych pozycjach (wierszach) w odniesieniu do każdego dochodu (przychodu) z papieru wartościowego. [Data should be reported in separate
items (lines) in reference to each income (revenue) derived from security.]	
Lp.	Data osiągnięcia
i przekazania dochodu 
(przychodu) oraz
pobrania podatku
(dzień-miesiąc-rok)
[Date of earning,
transferring the income
(revenue) and collecting
the tax
(day-month-year)]	Oznaczenie papieru wartościowego
(kod ISIN i nazwa skrócona)
[Indication of security
(ISIN code and short name)]	Rodzaj
dochodu
(przychodu)4)
[Type of
income
(revenue)]4)	Wysokość dochodu
(przychodu)
przekazanego
posiadaczowi rachunku5)
[Amount of income
(revenue) transferred to 
account holder]5)
(zł, gr)	Stawka podatku
[Rate of
tax]
%	Wysokość
pobranego
podatku6)
[Amount of tax
withheld]6)
(zł, gr)	
a	b	c	d	e	f	g	

	ZPP-1(1)	2/3	

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
F. PODPIS PODMIOTU LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PODMIOT [SIGNATURE OF THE
ENTITY ORITS AUTHORISED REPRESENTATIVE]	
	42. Imię [Name]
     	43. Nazwisko [Family name]
     	
	44. Data sporządzenia zaświadczenia (dzień-miesiąc-rok) [Date of
filling in the certificate (day-month-year)]
                                                                                               	45. Podpis i pieczątka osoby odpowiedzialnej za treść zaświadczenia [Signature
and seal of person responsible for the contents of the certificate]
     	
	46. Podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu [Signatures and seals of authorised representatives]	
1)	Pozycje 15–20 i 24–26 dotyczą wyłącznie osób fizycznych. [Columns 15–20 and 24–26 apply only to natural persons.]
2)	Należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych, a w przypadku jego braku - numer służący identyfikacji osoby fizycznej dla
celów ubezpieczeń społecznych, uzyskany w państwie, w którym uprawniony ma siedzibę lub miejsce zamieszkania (odpowiednie informacje
należy podać w poz. 22 i 23). [In column 21, the tax identification number, or if there is none- the social security number, obtained in country of
the holder's of rights residence, shall be indicated (relevant information shall be written down in columns 22 and 23).]
3)	Pozycje 24-26 wypełnia się wówczas, gdy brak jest w pozycji 21 numeru identyfikacyjnego uprawnionego. [If there is no identity number of the
holder ofrights in column 21, columns 24–26 shall be filled in.]
4)	Należy podać, czego dotyczy każda pozycja, oznaczając skrótem: OD–odsetki (dyskonto), DY–dywidendy i inne przychody z tytułu udziału
w zyskach osób prawnych, FK–dochody z udziałów w funduszach kapitałowych. [The type of income (revenue) which column refers to, shall be
indicated by the use of the following codes: OD–interests (discount), DY–dividends and other revenues from sharing in profits of legal persons,
FK–incomes from participation in collective investment funds.]
5)	Należy podać kwotę dochodu (przychodu) przypadającą na uprawnionego przed potrąceniem podatku dochodowego. [The amount of income
(revenue) earned by the holder of rights, including income tax withheld, shall be indicated.]
6)	Należy podać kwotę pobranego podatku przypadającą proporcjonalnie na dochód (przychód) uprawnionego. [The amount of collected tax, in
part which is proportional to the income (revenue) of the holder of rights, shall be indicated.]	
	ZPP-1(1)	3/3