Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania
się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu
wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu
prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie
funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub
akcje objął lub nabył.
Annex 1 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence and work permit, the temporary
residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of
the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which
he founded or which shares he took up or purchased.
L’annexe nº 1 de la demande un permis de séjour temporaire annexée à la demande un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire
pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique si le but du séjour de
l’étranger est l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d'une société anonyme, qu'il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis
des parts ou des actions. 
Приложение №1 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем
о разрешении на временное пребывание и работу, разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей
высокой квалификации, а также разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания
иностранца является выполнение функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал,
или доли или акции которого принял или купил. 
Uwaga ! Wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi.
Attention!: To be filled in by an entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner.
Attention !: À remplir par l’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger.
Внимание !: Заполняет субъект, поручающий выполнение работы иностранцу.
Uwaga! Attention! Attention! Внимание!
Część I i III wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu
prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku
podmiotów powierzających mu wykonywanie pracy, należy wypełnić część I i III osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów. 
Part I and III shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business
activity, if the foreigner performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting
performance of a paid activity to him, part I and III shall be filled in separately for each of the above mentioned entities.
Les parties I et III doivent être remplies dans le cas d'un étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail et un permis de séjour temporaire pour
exercer un activité économique, si cet étranger exerce en même temps du travail. Dans le cas où l’étranger souhaite travailler chez plusieurs entités, il doit remplir
la partie I et III séparément pour chacune des entités mentionnées ci-dessus.
Часть I и III заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешении на временное
пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если иностранец одновременно выполняет работу. В случае, если иностранец
планирует выполнять работу у нескольких субъектов, поручающих выполнение работы, нужно заполнить часть I и III отдельно для каждого
вышеупомянутого субъекта.
Część II wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej.
Part II shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency.
La partie II doit être remplie par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail par le biais d’une agence de travail temporaire.
Часть II заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу при посредничестве агентства
временной занятости.	
I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting
performance of a paid activity to the foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger /
Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу:	
1.	Nazwa / imię i nazwisko / Name / name
and surname / Nom / prénom et nom de famille /
Название / имя и фамилия:																					

	
2.	Adres siedziby / Miejsce zamieszkania
(łącznie z krajem) / Address of the office
(headquarters) / place of residence (including the
name of the country) / Adresse du siège / le
domicile (y compris le pays) / Адрес
месторасположения / место жительства
(вместе сo страной):																					

		

1	

3.	Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej –
nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business
activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas
d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических
лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер:	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
4.	Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity entrusting performance of a
paid activity to the foreigner / Autres formes d’identification de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Другие формы идентификации субъекта,
поручающего выполнение работы иностранцу:	
Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeśli
został nadany) / PESEL number (in case of
natural persons, if applicable) / Numéro PESEL
(concerne les personnes physiques, si attribué) /
Номер PESEL (для физических лиц, если
таковой имеется):													
		
Numer REGON (jeżeli został nadany) /
REGON number (business registry number, if
applicable) / Numéro REGON (si attribué) /
Номер REGON (если таковой имеется): 											
		
II.	Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika / Information concerning a user - employer / Les informations concernant un
employeur- utilisateur / Информация, касающаяся работодателя - пользователя:	
1.	Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and 
surname / Nom / prénom et nom de famille /
Название / имя и фамилия:																					

		
2.	Adres siedziby / miejsca zamieszkania
(łącznie z krajem) / Address of the office
(headquarters) / place of residence (including the
name of the country) / Adresse du siège / le
domicile (y compris le pays) / Адрес
месторасположения / места жительства
(вместе сo страной):																					

		
																					
3.	Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej –
nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of a natural person not conducting
business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas
d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности ( название реестра и номер внесения записи в реестр), в случае физических
лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: 	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
4.	Inne formy identyfikacji pracodawcy - użytkownika / Other forms of identification of the user - employer / Autres formes d’identification de la un employeur - 
tilisateur / Другие формы идентификации работодателя - пользователя:	
Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeśli
został nadany) / PESEL number (in case of
natural persons, if applicable) / Numéro PESEL
(concerne les personnes physiques, si attribué) /
Номер PESEL (для физических лиц, если
таковой имеется): 													
		
Numer REGON (jeżeli został nadany) /
REGON number (business registry number, if
applicable) / Numéro REGON (si attribué) /
Номер REGON (если таковой имеется):											
		
2	

III.	Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be
entrusted with / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть
поручена иностранцу:	
1.	Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of the paid activity / Fonction / nature de l’activité / Должность / вид работы: 	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________	
2.	Miejsce wykonywania pracy / Place of performance of a paid activity / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы: 	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________	
3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar z nim
nawiązać) / The legal basis for the performance of a paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends
to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un étranger /
Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работы): 	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________	
4. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job
equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employées
sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат) не касается лиц, выполняющих работу на основании
гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю: 	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________	
5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of
monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zloty) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut. (exprimés en
zlotys polonais) / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых): 	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью) 	
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные
обязанности на рабочей должности:	
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________	
7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the
entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user - employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle l’entité qui confie
l’exercice du travail à étrangeret/ou un employeur - utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail à un étranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работы
и/или работодатель - пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работы:	
Od / From / Du
/ С:					/			/			Do / To / Au
/ До:					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień / day
/ jour /
день		rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień / day
/ jour /
день	
Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Déclaration
de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Заявление субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу	
Oświadczam, że:
1)	nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) i w ciągu 2 lat od ukarania nie zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;
2)	nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenia, o których mowa w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy;
3)	nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.);
4)	nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, popełnione w związku
z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę;	
3	

5)	podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę, która została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, popełnione w związku
z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę;
6)	nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania
pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);
7)	nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom
przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
I hereby declare, that:
1)	I have never been convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions (Journal
of Laws of 2015 item 149, as amended) and within 2 years from the conviction, I was not convicted again for a similar offense;
2)	I have never been convicted of offenses referred to in Art. 120 paragraph 3-5 of the Act of 20 April 2004, on employment promotion and labour market institutions;
3)	I have never been convicted of crimes referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended);
4)	I have never been convicted of a crimes referred to in Art. 270-275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, committed in connection with the proceedings for the issuance of
a work permit;
5)	The entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner on behalf of which I am submitting this declaration, is neither managed, nor controlled by a person who
has been convicted of an offense referred to in Art. 270-275 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code, committed in connection with the proceedings for the issuance of a work
permit;
6)	I have never been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners
residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law (Journal of Laws, item 769);
7)	I have never been convicted of an offense referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on
the territory of the Republic of Poland in violation of law.
Je déclare que :
1)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l ‘art 120 alinéa 1 de la loi du 20 avril
2004 sur la promotion de l’emploi et les institutions du marché du travail (J.O. de 2015, pos. 149 tel que modifié) et au cours de 2 ans à compter de la condamnation je n’ai
pas fait l'objet d'une nouvelle condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour une infraction similaire;
2)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour les infractions mentionnées à l’art. 120 alinéa 3-5 de la loi du 20
avril 2004 sur la promotion de l’emploi et des institutions du marché du travail;
3)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 – Code
pénal (J.O. no 88, pos. 553, tel que modifié) ;
4)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 270-275 de la loi du 6 juin 1997 – Code
pénal, commis suite à la procédure concernant le permis de travail ;
5)	L’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger , au nom de laquelle je présente cette déclaration, n’est pas gérée ou contrôlée par une personne qui a fait l'objet d'une
condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 270-275 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, commis suite à la
procédure concernant le permis de travail;
6)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 9 ou l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012
sur les effets de charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail (J.O. pos.
769);
7)	Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les
effets de charger les étrangers, séjournant sur le territoire de la République de Pologne contrairement aux dispositions légales, de l’exécution du travail.
Заявляю, что:
1)	я не был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 120 абз. 1 закона от 20 апреля 2004 г. о продвижении занятости и учреждениях рынка труда
(З.В. от 2015 г. пол. 149, с посл. изм.), и в течение 2 лет после наказания не был повторно наказан за похожее нарушение;
2)	я не был правомочно наказан за нарушения, о которых идёт речь в ст. 120 абз. 3-5 закона от 20 апреля 2004 г. о продвижении занятости и учреждениях рынка
труда;
3)	я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218- 221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З.В. №88, пол. 553,
с посл. изм.);
4)	я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 270- 275 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс, содеянное в связи
с производством по делу выдачи разрешения на работу;
5)	субъект, поручающий иностранцу выполнение работы, от имени которого я составляю данное заявление, не управляется и не контролируется лицом, которое
было осуждено правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 270-275 закона от 6 июня 1997 г, - Уголовный кодекс, содеянное в связи
с производством по делу выдачи разрешения на работу;
6)	я не был осужден правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 9 или ст. 10 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы
иностранцам, находящимся вопреки положениям на территории Республики Польша (З.В. пол. 769);
7)	я не был правомочно наказан за нарушение, о котором идёт речь в ст. 11 закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения работы иностранцам, находящимся
вопреки положениям на территории Республики Польша.	
Data i podpis podmiotu powierzającego wykonywanie cudzoziemcowi pracy (imię i nazwisko)
/ Date and signature of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner (name and
surname) / Date et signature l’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger (prénom et nom) / Дата
и подпись субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу:					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień / day / jour / день	
	_______________________________________________	
	(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature –
prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)	
4