A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni) - psychotechniczne (kierowca ciągnika)	
4.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.) 	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
6.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych (Dz. U. Nr 26, poz. 313 z późn. zm.)	
7.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716)	
8.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy ogrodnika terenów zielonych
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na tym samym poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie, wystające korzenie, wystająca płyta chodnikowa	potłuczenia, złamania, zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, kontrola stanu technicznego, czyste i nieśliskie podłogi, uważne wykonywanie czynności	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	szorstkie powierzchnie narzędzi ręcznych, elektronarzędzia, piłowanie konarów drzew itp.	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Hałas	pracujące elektronarzędzia, kosiarka, maszyny i inne urządzenia	uszczerbek słuchu, bóle głowy	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu kostnego	wymuszona pozycja przy pracy, pochylenie się, schylanie się	zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego, problemy krążenia	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji przy pracy, zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Zapylenie	wykonywanie oprysków	choroby dróg oddechowych, zaprószenie oczu	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków	
Kontakt ze środkami ochrony roślin	nawożenie gleby i roślin, oprysk roślin	zatrucie, omdlenie, poparzenia, uraz oczu, choroby skóry	przestrzeganie instrukcji, uważne wykonywanie czynności nawożenia, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Wymuszony kontakt z wodą	wykonywanie czynności związanych z podlewaniem zieleni	choroby skóry	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Kontakt z substancjami alergizującymi	sporządzanie roztworów nawozów	choroby skóry, zatrucie, omdlenie, poparzenia, uraz oczu	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Zmienne warunki atmosferyczne, wysoka i niska temperatura	wykonywanie pracy w zmiennych warunkach, wykonywanie pracy na zewnątrz	przeziębienia, przegrzanie	odpowiednie ubranie robocze	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku pracy ogrodnika terenów zielonych
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Enterobacter spp.	kał ludzki i zwierząt, gleba, woda	zapalenie dróg moczowych, zapalenie żołądka, jelit, płuc	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2 brak szczepień	bezpośrednia, powietrzno-- kropelkowa, powietrzno-pyłowa		nie ustalono	
Escherichia coli, szczepy werocytoksygenne	kał ludzki i zwierząt, gleba, woda, toksyny	krwotoczne zapalenie okrężnicy, hemolityczna uremia	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 3, brak szczepień T	pokarmowa, bezpośrednia, powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Escherichia coli, pałeczki okrężnicy	kał ludzki i zwierząt, gleba, woda	zapalenie jelit, biegunka	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2 brak szczepień	pokarmowa, bezpośrednia, powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Providencia spp.	kał ludzki i zwierząt, gleba, ścieki	zakażenie dróg moczowych, skóry, przewodu pokarmowego (biegunki)	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, brak szczepień	bezpośrednia, pokarmowa, powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Salmonella choleraesuisis oraz inne odmiany (serotypy)	woda, gleba, ścieki	salmonelloza (zapalenie żołądka i jelit, zatrucia pokarmowe)	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, brak szczepień	po karm owo-wodna, powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Salmonella choleraesuis var. typhi/pałeczka duru brzusznego	woda, gleba, ścieki	dur brzuszny	stosowanie środków ochrony indywidualnej, dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny, szczepienia ochronne	
Gr. 3, szczepienia	po karm owo-wodna, powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Wirus Flavivridae (kleszczowe zapalenie mózgu)	ukłucie kleszczy	zapalenie mózgu, gorączka	stosowanie środków ochrony indywidualnej, tępienie kleszczy	
Gr. 2, brak szczepień			nie	
Borrelia spp.	ukłucia kleszcza	borelioza, gorączka, rumień, zapalenie stawów, serca, nerwów	stosowanie środków ochrony indywidualnej, tępienie kleszczy, szybkie usuwanie kleszcza, badania profilaktyczne	
Gr. 2, brak szczepień			nie	
Bakterie (riketsje) Ehrlichia spp.	kleszcze	gorączka, mononukleoza, zapalenie okołonaczyniowe	stosowanie środków ochrony indywidualnej, tępienie kleszczy, szybkie usuwanie kleszcza, badania profilaktyczne	
Gr. 2, brak szczepień			nie	
Francisella tularensis pałeczka tularemii (typ A)	zające, drobne gryzonie, kleszcze, woda, gleba, pył	tularemia, postać gruczołowo-wrzodziejąca, durowa i płucna	stosowanie środków ochrony indywidualnej, tępienie kleszczy, szybkie usuwanie kleszcza, badania profilaktyczne	
Gr. 3, brak szczepień	bezpośrednia (przez pozornie nieuszkodzoną skórę i błony śluzowe), powietrzno-kropelkowa,		nie	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy ogrodnika terenów zielonych
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu ruchu (mięśniowo-szkieletowego)	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pył, zaprószenie oczu	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Podnoszenie i przenoszenie oraz przewożenie ciężarów	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Kontakt ze środkami ochrony roślin	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Enterobacter spp.	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Escherichia coli, szczepy werocytoksygenne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Escherichia coli, pałeczki okrężnic	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Providencia spp.	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Salmonella choleraesuisis oraz inne odmiany (serotypy)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Aspergillus fumigatus kropidlak popielaty, grzyby	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Cryptococcus neoformans var. neoformans	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony