........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Okreœlenie rodzajów œrodków ochrony indywidualnej oraz odzie¿y i obuwia roboczego, których stosowanie na okreœlonych stanowiskach jest niezbêdne
Wobec zawartego w dniu ............ r. porozumienia z przedstawicielstwem dzia³aj¹cych w zak³adzie zwi¹zków zawodowych ustala siê nastêpuj¹ce rodzaje œrodków ochrony indywidualnej oraz odzie¿y i obuwia roboczego, których stosowanie na wskazanych ni¿ej stanowiskach pracy jest niezbêdne. Ponadto ustala siê przewidywane okresy u¿ytkowania odzie¿y i obuwia roboczego.

Lp.	Stanowisko	Rodzaj œrodków ochrony indywidualnej
Specyfikacja odzie¿y roboczej
Specyfikacja obuwia roboczego	Przewidywane okresy u¿ytkowania odzie¿y roboczej
Przewidywane okresy u¿ytkowania obuwia roboczego	 
1	2	3	4