..............................................................................
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
Rodzaj badania lekarskiego:
wstępne/okresowe/kontrolne*)
ORZECZENIE LEKARSKIE NR  ...../(rok)
wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia ……….…………………
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 55 § 1, art. 201 § 2, art. 230 § 1 i art. 231 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), orzeka się, co następuje:
Pan(i) ......................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
nr PESEL**) ............................................................................................................................................,
zamieszkały(-ła) w ..................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
.................................................................................................................................................................,
zatrudniony(-na)/przyjmowany(-na)*) do pracy w ..................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
.................................................................................................................................................................,
na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska*) ...........................................................................
ze względu na:
▪	szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (symbol 31)*);
▪	zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego (symbol 33)*);
▪	podejrzenie powstania choroby zawodowej (symbol 34)*);
▪	niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (symbol 35)*)
stał(a) się niezdolny(-na) do wykonywania dotychczasowej pracy.
W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na innym stanowisku na okres 
................................................................................................................................................................ .
Uwagi lekarza: .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
........................................................................	........................................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie)

Pouczenie:
1.***)	Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:
1)	wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik; 
2)	instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3)	Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;
4)	podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej.
2.	Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
3.	Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.
Symbole rodzaju orzeczenia:
31 −	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie
33 −	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na zagrożenie zdrowia młodocianego
34 −	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na podejrzenie powstania choroby zawodowej
35 −	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na chorobę zawodową lub skutki wypadku przy
pracy
Objaśnienia:
*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
***)	Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.