................................
(numer delegacji, data)
............................................................
(imię i nazwisko delegowanego, stanowisko)
............................................................
(cel podróży)
............................................................
(miejscowość, docelowe państwo podróży)
............................................................
(środek transportu)
ROZLICZENIE KOSZTÓW
podróży służbowej
W związku z poleceniem wyjazdu służbowego do .................... (podać miejscowość, państwo docelowe) w dniach od .................... do .................... godzina wyjazdu .................... godzina powrotu .................... przedkładam następujące rozliczenie:
1)	Koszty przejazdu
a)	PKP, PKS (cena biletu) .................... zł
b)	samochód osobowy, nie będący własnością pracodawcy
marka .......................... nr rej. ..........................
................................. x ........................................ = ........................................
(ilość przejechanych km)	(stawka za 1 km przebiegu)
2)	Ryczałt na dojazdy 
a)	z dworca i do dworca kolejowego, autobusowego, portu lotniczego lub morskiego - 
.......................................	..........................................	............................................
(kraj)	(miejscowość)	(kwota ryczałtu)
b)	środkami komunikacji miejscowej: 
........................................ x ........................................ x 10% = ...................................
(ilość rozpoczętych dób podróży)	(kwota diety)
3)	Koszty noclegów
a)	wg załączonych rachunków, faktur  .................... zł
b)	ryczałt .................... zł
4)	Dieta 
.................... (ilość dni) x .................... (stawka diety) = .................... zł

5)	Zaliczka
Wysokość trzymanej zaliczki .................... zł, 
-	w walucie polskiej ....................,
-	w walucie obcej ....................,
........................................
data i podpis
___________________________________________________________________________
WYPEŁNIA KSIĘGOWOŚĆ
Zatwierdzono do wypłaty ................................................................................
tytułem .............................................................................................................
Rachunek sprawdzono pod względem merytorycznym.
.................................................
(podpis upoważnionego pracownika)
Kwituję odbiór .................... zł (słownie złotych ........................................)
...........................................
data i podpis pracownika