...................................................
(miejscowość i data)
...................................................
(określenie pracownika)
........................................................
........................................................
........................................................
(określenie pracodawcy)
WNIOSEK
o zastosowanie systemu skróconego tygodnia pracy
Na podstawie art. 142 i 143 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) zwracam się o zastosowanie w stosunku do mnie systemu skróconego czasu pracy oraz indywidualnego rozkładu czasu pracy, polegającego na wykonywaniu pracy w następujące dni .................... w wymiarze .................... .
...........................................
(podpis pracownika)