Znak: ...............
..............., dnia ............... r.
DECYZJA
Nr ...............
Na podstawie art. 3 pkt 11, art. 15b, art. 23 ust. 1 i 2 i art. 26 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) oraz art. 104 i 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.),
po rozpatrzeniu wniosku ...............,
Wójt Gminy ...............
1.	Przyznaje Pani ............... jednorazową zapomogę w wysokości 1.000 zł (jeden tysiąc złotych) z tytułu urodzenia się w dniu .... dziecka wnioskodawczyni - ............... .
2.	Zapomoga zostanie wypłacona jednorazowo w terminie do dnia ............... .
Na podstawie art. 107 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego odstąpiono od uzasadnienia decyzji, bowiem uwzględnia ona w całości wniosek strony.
Niniejsza decyzja nie podlega opłacie skarbowej - art. 2 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635).
Pieczęć urzędowa 	Imię, nazwisko i podpis
osoby uprawnionej do wydania decyzji
z podaniem stanowiska służbowego
Pouczenie:
Na podstawie art. 127 i art. 129 w zw. z art. 17 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, stronie przysługuje od niniejszej decyzji odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w ..............., które należy wnieść w terminie 14 dni od  doręczenia decyzji za pośrednictwem Wójta Gminy ............... .