................................ 
(miejscowość) (data)
........................................ 
(imię i nazwisko składającego deklarację) 
........................................ 
(dokładny adres) 

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego 
za okres 

.....................................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 
1. Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca, 
   data urodzenia ........................................................ 
2. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa 
   data urodzenia ......................................................... 
3. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa 
   data urodzenia ........................................................ 
4. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa 
   data urodzenia ......................................................... 
5. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa 
   data urodzenia ........................................................ 
6. .................................................................................................................................................. 
....................................................................................................................................................... 
7. ................................................................................................................................................... 
...................................................................................................................................................... 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: 

.--------------------------------------------------------------------------------------. 

| Lp.1)   | Miejsce pracy-nauki    | Źródła dochodu2)       | Wysokość dochodu w zł    |  

|---------.------------------------.------------------------.--------------------------|  

| 1       | 2                      | 3                      | 4                        |  

|---------.------------------------.------------------------.--------------------------|  

|         |                        |                        |                          |  

|         |                        |                        |                          |  

|         |                        |                        |                          |  

|         |                        |                        |                          |  

|         |                        |                        |                          |  

.-----------------------------------------------------------.--------------------------|  

Razem dochody całego gospodarstwa domowego:                 |                          |  

                                                                                        .--------------------------.  

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .......................................... zł, to 
jest miesięcznie ................................................................... zł. 
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. 

.....................................                                                  .................................................. 
   (podpis przyjmującego)                                                              (podpis składającego deklarację) 

Objaśnienia: 
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.