Deklaracja wekslowa

zawarta w ................................ dnia ........................................................................... pomiędzy 
 .............................................................................................................................. zwanym dalej 
Remitentem, a
........................................................................................................................................ zwanym 
dalej Wystawcą weksla.
§ 1

Porozumienie to reguluje sposób w jaki Remitent wypełni weksel własny niezupełny w chwili wystawienia (weksel własny in blanco) wystawiony na zabezpieczenie sumy wierzytelności powstałej w wyniku umowy ..................................................................................................... zawartej w .......................................... dnia ........................ pomiędzy Remitentem a Wystawcą weksla. I tak:
Remitent ma prawo wpisać sumę wekslową w wysokości zobowiązania wynikającego z ww. umowy pomniejszonego odpowiednio o wpłaty dokonane na poczet tego zobowiązania, oraz powiększonego o odsetki umowne należne w dacie płatności weksla;
Remitent jako dzień płatności weksla wpisze dzień następujący po 14 dniach od daty wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy;
Remitent jako miejsce płatności wpisze miejsce swojej siedziby (miejsca zamieszkania) właściwej w dniu płatności weksla;
Remitent  w miejsce osoby, na której rzecz ma nastąpić zapłata wpisze siebie;
Remitent jako dzień wystawienia weksla wpisze dzień następujący po dniu wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy;
§ 2
Wystawca weksla na blankiecie wekslowym złoży swój podpis oraz wpisze miejsce wystawienia weksla.
§ 3
W przypadku gdy Wystawca weksla spłaci Remitentowi cała sumę wierzytelności z tytułu umowy, o której mowa w § 1 niniejszego Porozumienia w dniu, w którym stanie się ona wymagalna Remitent zwróci Wystawcy weksla weksel, o którym mowa w § 1 niniejszego Porozumienia.

§ 4
W sprawach nieuregulowanych co do weksla stosuje się przepisy Prawa wekslowego, w sprawach dotyczących niniejszej umowy stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego i Prawa Wekslowego.

.....................................................                                           .....................................................
                 Remitent                                                                           Wystawca weksla