GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA*
składana jako zabezpieczenie akcyzowe
dla zagwarantowania pokrycia wielu zobowiązań podatkowych i opłat paliwowych
nr .......................................................
z dnia ...................................................
I. Gwarant:	....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby banku/zakładu ubezpieczeń* udzielającego gwarancji)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby oddziału banku/zakładu ubezpieczeń* udzielającego gwarancji)
....................................................................................................................................................................
reprezentowany przez:
1)	..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby reprezentującej gwaranta)
.................................................................................................................................................................. ,
(tytuł reprezentacji i upoważnienie do reprezentowania gwaranta)
2)	..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby reprezentującej gwaranta)
.................................................................................................................................................................. .
(tytuł reprezentacji i upoważnienie do reprezentowania gwaranta)
II. Beneficjentem gwarancji jest Skarb Państwa reprezentowany przez1):
....................................................................................................................................................................
III. Podatnik2):	...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podatnika2))
....................................................................................................................................................................
(adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby podatnika2))
IV. Podmiot składający zabezpieczenie generalne/ryczałtowe:
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podatnika albo imię i nazwisko lub nazwa podmiotu3))
....................................................................................................................................................................
(adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby odpowiednio podatnika albo podmiotu)
V. 1.1. Niniejsza gwarancja jest udzielona przez gwaranta celem złożenia jej jako zabezpieczenie generalne/ryczałtowe*, o którym mowa w ustawie z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, 1559 i 1662), dla pokrycia zobowiązania podatkowego z tytułu akcyzy oraz opłat paliwowych, których obowiązek zapłaty przez podmioty, o których mowa w pkt III, powstał lub może powstać w okresie od dnia ...................................... do dnia .................................., do łącznej kwoty .................................... PLN (słownie złotych: .....................................................................................................
............................................................................................................................................................................).
1.2. Zabezpieczenie akcyzowe złożone w formie niniejszej gwarancji obejmuje również zobowiązania podatkowe podmiotu wysyłającego, innego niż podatnik, powstałe lub mogące powstać z tytułu przemieszczania wyrobów akcyzowych, o którym mowa w art. 63 ust. 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, oraz opłaty paliwowe, do których zapłaty jest lub może być obowiązany ten podmiot z tego tytułu, w okresie, o którym mowa w pkt 1.1, w przypadku gdy podatnik działa w charakterze podmiotu odbierającego, o którym mowa w art. 63 ust. 4 tej ustawy.**
1.3. Zabezpieczenie generalne złożone zgodnie z art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w formie niniejszej gwarancji przez przewoźnika lub spedytora, o którym mowa w pkt IV, obejmuje zobowiązania podatkowe oraz opłaty paliwowe powstałe lub mogące powstać w stosunku do przemieszczanych przez tego przewoźnika lub spedytora, z zastosowaniem procedury zawieszania poboru akcyzy, zgodnie z art. 65 ust. 1a pkt 2 tej ustawy, wyrobów akcyzowych podmiotów obowiązanych do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, o których mowa w pkt III.***

str. 2
2. Gwarant zobowiązuje się do zapłacenia solidarnie z podmiotami, o których mowa w pkt III, ich następcami prawnymi oraz osobą, której udzielił niniejszej gwarancji złożonej przez tę osobę jako zabezpieczenie akcyzowe zamiast tych podmiotów lub łącznie z tymi podmiotami, bezwarunkowo i nieodwołalnie, na każde wezwanie beneficjenta gwarancji, zabezpieczonej kwoty zobowiązań podatkowych lub opłat paliwowych, o których mowa w pkt 1.1, 1.2* i 1.3*, wraz z odsetkami za zwłokę, jeżeli jej zapłacenie stanie się wymagalne. 
3. Odpowiedzialność gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji wygasa z dniem, w którym zobowiązania podatkowe oraz obowiązek zapłaty opłat paliwowych, określone w pkt 1.1, 1.2* i 1.3*, wygasną lub nie będą mogły już powstać. 
4.1. Gwarant dokona zapłaty zabezpieczonej kwoty zobowiązania podatkowego lub opłaty paliwowej na pierwsze pisemne wezwanie beneficjenta gwarancji złożone w okresie trwania odpowiedzialności gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji. Wezwanie powinno być podpisane przez beneficjenta gwarancji lub osoby przez niego upoważnione, przy czym do wezwania powinna być załączona uwierzytelniona urzędowo kopia tego upoważnienia. 
4.2. Wezwanie, o którym mowa w pkt 4.1, powinno także zawierać oświadczenie beneficjenta gwarancji, że zapłacenie żądanych kwot stało się wymagalne. 
5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej gwarancji mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z późn. zm.), ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 931, z późn. zm.), ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 i 827) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950, z późn. zm.) – w odniesieniu do gwarancji ubezpieczeniowej lub ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376, z późn. zm.) – w odniesieniu do gwarancji bankowej. 
VI.	Inne postanowienia umowy****:
______________________________________________________________________________
*Niepotrzebne skreślić. 
**Treść pkt 1.2 należy zawrzeć w treści gwarancji, w przypadku gdy podatnik zamierza działać w charakterze podmiotu odbierającego, o którym mowa w art. 63 ust. 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. 
***Treść pkt 1.3 należy zawrzeć w treści gwarancji, w przypadku gdy gwarancja jest udzielona przewoźnikowi lub spedytorowi, celem złożenia jej jako zabezpieczenie generalne, o którym mowa w art. 65 
ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. 
****W treści pkt VI należy umieścić w szczególności właściwe klauzule dotyczące ochrony danych osobowych, jeżeli są one wymagane na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662). 
1) Należy wpisać nazwę naczelnika urzędu celnego lub naczelników urzędów celnych, właściwych w sprawie złożenia zabezpieczenia akcyzowego w formie niniejszej gwarancji. 
2) Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. W przypadku gwarancji udzielonej przewoźnikowi lub spedytorowi celem jej złożenia jako zabezpieczenie generalne dla zagwarantowania pokrycia zobowiązań podatkowych oraz opłat paliwowych mogących powstać w stosunku do przemieszczanych przez przewoźnika lub spedytora, z zastosowaniem procedury zawieszania poboru akcyzy, wyrobów akcyzowych podmiotów obowiązanych do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, zgodnie z art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, należy w miejscu wykropkowanym wpisać wyrazy „Podmioty obowiązane do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, o których mowa w art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym.”.
3) Podmiot, o którym mowa w art. 63 ust. 3 pkt 1–3 albo art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym.