GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA*
składana jako zabezpieczenie akcyzowe
dla zagwarantowania pokrycia zobowiązania podatkowego i opłaty paliwowej 
nr .......................................................
z dnia ...................................................
I. Gwarant:	....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby banku/zakładu ubezpieczeń* udzielającego gwarancji)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby oddziału banku/zakładu ubezpieczeń* udzielającego gwarancji)
....................................................................................................................................................................
reprezentowany przez:
1)	..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby reprezentującej gwaranta)
.................................................................................................................................................................. ,
(tytuł reprezentacji i upoważnienie do reprezentowania gwaranta)
2)	..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby reprezentującej gwaranta)
.................................................................................................................................................................. .
(tytuł reprezentacji i upoważnienie do reprezentowania gwaranta)
II. Beneficjentem gwarancji jest Skarb Państwa reprezentowany przez1):
....................................................................................................................................................................
III. Podatnik2):	...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podatnika2))
....................................................................................................................................................................
(adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby podatnika2))
IV. Podmiot składający zabezpieczenie akcyzowe:
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podatnika albo imię i nazwisko lub nazwa podmiotu3))
....................................................................................................................................................................
(adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby odpowiednio podatnika albo podmiotu)
V. 1. Niniejsza gwarancja jest udzielona przez gwaranta celem złożenia jej jako zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w ustawie z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, 1559 i 1662), dla pokrycia zobowiązania podatkowego z tytułu akcyzy oraz opłaty paliwowej, których obowiązek zapłaty przez podatnika powstał lub może powstać, w kwocie ............................................... PLN (słownie
złotych:	.................................................................................................................................................),
z tytułu 4):	......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
2. Gwarant zobowiązuje się do zapłacenia solidarnie z podatnikiem, jego następcami prawnymi oraz osobą, której udzielił niniejszej gwarancji złożonej przez tę osobę jako zabezpieczenie akcyzowe zamiast podatnika lub łącznie z podatnikiem, bezwarunkowo i nieodwołalnie, na każde wezwanie beneficjenta gwarancji, zabezpieczonej kwoty zobowiązania podatkowego lub opłaty paliwowej, o których mowa w pkt 1, wraz z odsetkami za zwłokę, jeżeli jej zapłacenie stanie się wymagalne.
3. Odpowiedzialność gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji wygasa z dniem, w którym zobowiązanie podatkowe oraz obowiązek zapłaty opłaty paliwowej, określone w pkt 1, wygasną lub nie będą mogły już powstać.

str. 2
4.1. Gwarant dokona zapłaty zabezpieczonej kwoty zobowiązania podatkowego lub opłaty paliwowej na pierwsze pisemne wezwanie beneficjenta gwarancji złożone w okresie trwania odpowiedzialności gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji. Wezwanie powinno być podpisane przez beneficjenta gwarancji lub osoby przez niego upoważnione, przy czym do wezwania powinna być załączona uwierzytelniona urzędowo kopia upoważnienia.
4.2. Wezwanie, o którym mowa w pkt 4.1, powinno także zawierać oświadczenie beneficjenta gwarancji, że zapłacenie żądanych kwot stało się wymagalne.
5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej gwarancji mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z późn. zm.), ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 931, z późn. zm.), ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 i 827) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950, z późn. zm.) – w odniesieniu do gwarancji ubezpieczeniowej lub ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376, z późn. zm.) – w odniesieniu do gwarancji bankowej.
VI.	Inne postanowienia umowy**:
______________________________________________________________________________
*Niepotrzebne skreślić.
**W treści pkt VI należy umieścić w szczególności właściwe klauzule dotyczące ochrony danych osobowych, jeżeli są one wymagane na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662). 
1) Należy wpisać nazwę naczelnika urzędu celnego właściwego w sprawie złożenia zabezpieczenia akcyzowego w formie niniejszej gwarancji.
2) Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym.
3) Podmiot, o którym mowa w art. 63 ust. 3 pkt 1–3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym.
4) Wpisać właściwy tytuł:
– nabycia wewnątrzwspólnotowego przez podatnika, któremu wydano zezwolenie na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca, następujących wyrobów akcyzowych w procedurze zawieszenia poboru akcyzy (wymienić wyroby),
– nabycia wewnątrzwspólnotowego przez podatnika, na potrzeby wykonywanej działalności gospodarczej na terytorium kraju, następujących wyrobów akcyzowych z akcyzą zapłaconą na terytorium państwa członkowskiego (wymienić wyroby),
– nabycia wewnątrzwspólnotowego przez osobę fizyczną za pośrednictwem podatnika, jako przedstawiciela podatkowego, następujących wyrobów akcyzowych z akcyzą zapłaconą na terytorium państwa członkowskiego (wymienić wyroby).