Karta do saldowania zabezpieczenia generalnego	
Urząd Celny		
................................................	...................................................	
(stempel nagłówkowy urzędu celnego)	1	(pieczęć urzędowa lub datownik)	2	
Karta do saldowania zabezpieczenia generalnego Nr ....................................	
Dotyczy potwierdzeń/pokwitowań złożenia zabezpieczenia nr ..................................................................	z dnia ............................,	
nr ......................................................	z dnia ........................,	nr .........................................................	z dnia ..................................	3	
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby podmiotu uprawnionego do
stosowania zabezpieczenia generalnego: ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................	4	
Forma zabezpieczenia akcyzowego: ............................................	Termin ważności zabezpieczenia generalnego:	
	od dnia	
.......................................................................................................................	do dnia	
	5	bez terminu		6	
Kwota złożonego zabezpieczenia generalnego1): ..........................	Rodzaj zobowiązań podatkowych, do których
może być stosowana karta do saldowania:	
słownie: .......................................................................................................	...............................................................................................
...........................................................; Opłata paliwowa:
 Tak  Nie           8	
Część zabezpieczenia akcyzowego, której wysokość została ustalona
dla pokrycia opłaty paliwowej 2): ............................... słownie: ................ 
..............................................................................................................	7		
Wysokość kwoty zabezpieczenia generalnego, która może być stosowana niniejsza karta do saldowania:						
											zł			gr.	
słownie:
.....................................................................................................................................................................................................................	9	
Termin ważności karty do saldowania: od dnia ...........................................	do dnia ................................................	10	
Uwagi:	Naczelnik Urzędu Celnego	
Niniejsza karta zawiera ................ ponumerowanych
	..........................................................	
stron.	11	(Pieczęć i podpis)	12	
Adnotacje urzędu celnego	
Uwaga: Kwota wolna zabezpieczenia = wysokość kwoty zabezpieczenia, która może być obciążana na podstawie 
niniejszej karty do saldowania (określona w polu 9) + suma kwot z kol. 8 i 9 – suma kwot z kol. 3 i 4.	
Obciążenie zabezpieczenia generalnego lub pokrycie 
z zabezpieczenia zobowiązania podatkowego lub opłaty 
paliwowej  	Zwolnienie zabezpieczenia generalnego	
Data
adnotacji	Podstawa obciążenia 3)	Kwota
zobowiązania
podatkowego	Podpis i odcisk 
pieczęci albo 
odcisk datownika 
UC, albo podpis
podmiotu4)	Data
adnotacji	Podstawa zwolnienia5)	Kwota	Podpis i odcisk 
pieczęci albo 
odcisk datownika 
UC, albo podpis  
podmiotu4)	
		Akcyza	Opłata paliwowa				Akcyza	Opłata paliwowa		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
1) Ogólna kwota zabezpieczenia generalnego złożonego przez podmiot ustalona przez naczelnika urzędu celnego zgodnie z § 3 rozporządzenia.
2) Kwota stanowiąca część ogólnej kwoty zabezpieczenia generalnego złożonego przez podmiot ustalonej przez naczelnika urzędu celnego zgodnie z § 3
rozporządzenia, określona wyłącznie do celów, o których mowa w art. 73 ust. 1b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz.
752, z późn. zm.). Wypełnia się w przypadku zabezpieczenia akcyzowego obejmującego opłatę paliwową, w pozostałych przypadkach należy wpisać „NIE
DOTYCZY”.
3) Nazwa, numer i data wystawienia dokumentu albo opis czynności lub stanu faktycznego stanowiącego podstawę obciążenia.
4) Podpis funkcjonariusza celnego lub pracownika urzędu celnego i odcisk pieczęci urzędowej albo odcisk datownika urzędu celnego, a w przypadku innego
podmiotu uprawnionego do dokonania obciążenia lub zwolnienia zabezpieczenia, imię, nazwisko i podpis upoważnionej osoby.
5) Nazwa, numer i data wystawienia dokumentu stanowiącego podstawę zwolnienia. 	
	..........................................................		
	(pieczęć urzędowa lub datownik)