KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1. Imię (imiona) i nazwisko ............................................... 
a) nazwisko rodowe ........................................................ 
b) imiona rodziców ........................................................ 
c) nazwisko rodowe matki .................................................. 
2. Data i miejsce urodzenia ............................................... 
3. Obywatelstwo ........................................................... 
4. Numer ewidencji (PESEL) ................................................ 
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................... 
6. Miejsce zameldowania ................................................... 
........................................................................... 
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ................................................... 
........................................................................... 
Telefon ................................................................... 
7. Wykształcenie .......................................................... 
........................................................................... 
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
........................................................................... 
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające ............................................ 
........................................................................... 
........................................................................... 
(kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia
nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ................................. 
........................................................................... 
........................................................................... 
........................................................................... 
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania 
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
........................................................................... 
........................................................................... 
11. Stan rodziny .......................................................... 
...........................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .............................. 
........................................................................... 
b) stopień wojskowy ....................................................... 
numer specjalności wojskowej .............................................. 
c) przynależność ewidencyjna do WKU ....................................... 
........................................................................... 
d) numer książeczki wojskowej ............................................. 
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ............................ 
........................................................................... 
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ....................... 
........................................................................... 
(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria .......... nr .......... wydanym przez ....................
w ............................................albo innym dowodem tożsamości ...........................................................................

.....................                 ................................                
  (miejscowość i data)                 (podpis osoby składającej kwestionariusz)