ODWOŁANIE PEŁNOMOCNICTWA
   
Ja niżej podpisany.......................................................................... dnia ....................................  odwołuję pełnomocnictwo do..................................................................................................... udzielone dnia........................... Panu (i).................................................................................... zamieszkałemu  w..................................................................................................................... legitymującego (ej) się dowodem osobistym seria ..................   nr ............................................ wydanym przez .......................................................................................................................

  ..............................................
podpis