.....................................................
                     (nazwisko i imię)
...................................................                              ..................................................................
                        (adres)                                                                                                                   (adres do korespondencji)
....................................................
               (nr dowodu osobistego)

Wniosek o pożyczkę lombardową

1. Wnioskuję o udzielenie mi pożyczki lombardowej w wysokości ........................................ zł 
(słownie ......................................................................................................................... złotych).
2. Pożyczkę zobowiązuje się spłacić do ................................................. 200 .......... r. 
3. Oświadczam co następuje:
   - posiadam rachunek papierów wartościowych nr .................................................... w Biurze 
Maklerskim ..................................................................................................................................
   - wysokość mojego zadłużenia z tytułu kredytów zaciągniętych w .........................................
......................................................................................................................................................
(podać nazwę Banku i nr umowy)
wynosi na dzień składania wniosku ........................................................................................ zł.
4. Pożyczkę zobowiązuję się zabezpieczyć przez:
   - weksel
   - blokadę środków pieniężnych i papierów wartościowych na rachunku nr ......................... w 
Biurze Maklerskim .......................................................................................................................
(podać nazwę Biura)
Aktualny wyciąg stanowi załącznik do wniosku 
   - inne .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku fakty są zgodne ze stanem rzeczywistym co stwierdzam własnoręcznym podpisem. 

..................................... dnia   200 ....... r. 
(nazwa miejscowości)
                                                                                                            ...........................................
                                                                                                                                         (podpis)

Umowa
o pożyczkę lombardową nr ........

W dniu ........................... pomiędzy ................................................ w ........................................
                                                                                                        (nazwa Banku)                                                       (miejscowość)
zwanym dalej Bankiem w imieniu którego działają:
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
a:
.......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię, cechy dowodu osobistego i adres)
zwanym dalej Pożyczkobiorcą 
zawarta została umowa o następującej treści:

§ 1
Bank udziela Pożyczkobiorcy pożyczki w kwocie ................................................ zł (słownie
............................................................................................................................)
§ 2
Wypłata pożyczki nastąpi niezwłocznie po podpisaniu niniejszej umowy i złożeniu zabezpieczenia.
§ 3
Pożyczka będzie spłacona jednorazowo w dniu ......................... w kasie Banku.
§ 4
Pożyczka jest oprocentowana według .................. stopy procentowej, która w dniu zawarcia umowy o pożyczkę wynosi ...................... % dziennie.
Kwota odsetek wynosi .................................... zł (słownie ........................................................)
§ 5
W przypadku niespłacenia pożyczki wraz z odsetkami lub spłaty pożyczki i odsetek w kwocie niższej niż określonej w umowie, Bank przenosi kwotę zaległości na rachunek należności przeterminowanych i nalicza odsetki w wysokości przewidzianej dla tych należności od dnia następnego po upływie wymagalności spłaty do dnia jej zapłaty włącznie. 
§ 6
1. Strony ustalają, że Pożyczkobiorca zabezpieczy spłatę pożyczki poprzez blokadę rachunku papierów wartościowych będących jego własnością, na którym zdeponowane są akcje i środki pieniężne o wartości co najmniej ................ % pożyczki wraz z odsetkami. 
2. Pożyczkobiorca dokonuje na rzecz Banku blokady rachunku papierów wartościowych zwanego dalej rachunkiem prowadzonego przez biuro maklerskie ......................................................... zwane dalej Biurem.
3. Pożyczkobiorca dostarczy Bankowi oświadczenie Biura wg wzoru ustalonego przez Bank o dokonaniu blokady rachunku papierów wartościowych na rzecz Banku i o stanie papierów wartościowych oraz środków pieniężnych na tym rachunku.
4. Do czasu spłaty całego zadłużenia z tytułu niniejszej umowy pożyczki wszelkie dyspozycje Pożyczkobiorcy dotyczące rachunku prowadzonego przez Biuro są bezskuteczne.
5. Bank może rozwiązać umowę pożyczki przed terminem płatności kwoty pożyczki określonym w umowie, jeżeli istotne warunki umowy nie zostały dotrzymane przez Pożyczkobiorcę. O rozwiązaniu umowy Bank zawiadomi Pożyczkobiorcę oraz Biuro.
6. Po rozwiązaniu umowy Bank upoważniony jest do dysponowania rachunkiem Pożyczkobiorcy a w szczegółności do sprzedaży papierów wartościowych i podejmowania uzyskanych tą drogą środków pieniężnych celem zaliczenia ich na zadłużenie Pożyczkobiorcy względem Banku.
7. Po rozwiązaniu umowy pożyczkobiorca traci prawo do składania zleceń kupna i sprzedaży papierów wartościowych na rachunku.
8. Odblokowanie rachunku nastąpi po spłacie pożyczki wraz z odsetkami na podstawie stosownego oświadczenia Banku.
§ 7
Strony ustalają dodatkowe zabezpieczenie pożyczki w formie weksla własnego in blanco.
§ 8
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy k.c. oraz inne obowiązujące w jej zakresie przepisy prawa.
§ 9
Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach, po jednym dla Banku, Biura i Pożyczkobiorcy.

..........................................................                                   ..........................................................
           (podpis pożyczkobiorcy)                                                                 (pieczątka firmowa Banku i podpisy
                                                                                                                      osób działających w jego imieniu)

.................................................
                   (nazwisko i imię)
................................................
                         (adres)
..................................................
              (nr dowodu osobistego)

Pełnomocnictwo

Niniejszym nieodwołalnie upoważniam .............................................. Oddział w ......................
                                                                                          (nazwa banku)
do dysponowania papierami wartościowymi i środkami pieniężnymi zdeponowanymi na moim rachunku papierów wartościowych i środków pieniężnych nr ...................................... w 
Biurze Maklerskim .................................................................. w zakresie w jakim okaże się to 
niezbędne do realizacji zabezpieczenia pożyczki udzielonej mi na warunkach określonych w 
umowie o pożyczkę lombardową nr .................... / 9../ L z dnia .................... 200 .... r. zawartą 
pomiędzy mną a ............................................................ Oddział w ........................................... .
                                                        (nazwa banku)

................................... 200 ...... r.                                                ..................................................
                                                                                                     (podpis posiadacza rachunku)