(pieczątka firmy)
	 PRZEKAZANIE DO UŻYTKOWANIA NISKOCENNEGO SKŁADNIKA MAJĄTKU TRWAŁEGO
NR ....................
	
Nazwa niskocennego składnika majątku trwałego:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nr inwentarzowy ....................
	
Nr i data dowodu zakupu:
....................
	
Miejsce użytkowania niskocennego składnika majątku trwałego:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
	
Wartość niskocennego składnika majątku trwałego: ....................
	
Data przekazania do użytkowani ....................
	
Osoba odpowiedzialna: ........................................
	(podpis)
	
Główny Księgowy
	 Dyrektor Zakładu
	
...................................
	 ...................................
	 ...................................
	 ...................................
	
(data)
	 (podpis)
	 (data)
	 (podpis)