Weksel własny "bez protestu"

.......................................                 ........................................               ....................................... 
        miejsce wystawienia                                  data wystawienia                                         suma pieniężna 

................................................................ zapłacę bez protestu za ten własny weksel na zlecenie 
                           data płatności 

......................................................................................................................................................
                                                         osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony 

sumę.............................................................................................................................................. 
                                                                            suma pieniężna słownie 

                                                                                            ........................................................... 
                                                                                                                         odręczny podpis wystawcy weksla 

                                                                                            ........................................................... 
                                                                                                                                miejsce płatności weksla