..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ...............................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca
                          ..........................................
                         ...........................................

Wniosek nabywcy przedsiębiorstwa o wydanie zaświadczenia o stanie znanych organowi podatkowemu zobowiązań zbywcy

Wnoszę o wydanie przez urząd zaświadczenia o zobowiązaniach podatkowych przedsiębiorstwa ................................................................................................................., które pragnę nabyć w drodze umowy kupna - sprzedaży.

                                       ..................................................................
                                                          (podpis wnioskodawcy)