...................... dnia .........................

Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................

Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................

Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej
Nr............................................... położonej w ..............................................................................

...................................................
         Podpis

Załączniki:
- projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi,
- odpis księgi wieczystej KW nr............................., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w ........................................,
- decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ..................z dnia .................. wydana przez ......................,
- wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek .sąsiednich.