............................. dnia ..............................

	
Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................

Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................

Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej
Nr................................... położonej w .........................................................................................

..................................................
                                                                              Podpis

Załączniki:
1. szkic usytuowania obiektu budowlanego
2. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
3. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
4. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi