..........................., dnia ............................

Urząd Skarbowy
w ....................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca: .........................................
                          .........................................

Wniosek o zaniechanie ustalania podatku dochodowego.

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zaniechanie ustalania i poboru podatku dochodowego ze 
stosunku pracy w związku z poniesionymi wydatkami na remont mieszkania w wysokości: 
.............................................................................................................................................. zł
Obecnie jestem zatrudniony w .................................................................................................

                          ....................................................
                                   (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Zaświadczenie o zarobkach za ostatnie 3 miesiące 
2. rachunki za remont mieszkania 
3. tytuł prawny do lokalu