Wniosek
o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego*

Imię i nazwisko lub nazwa oraz NIP podmiotu:		
	Miejscowość i data:	

NIP												(dzień - miesiąc - rok)	
1		5	
Adres zamieszkania lub adres siedziby podmiotu:	Naczelnik Urzędu Celnego	
		
2	(nazwa i adres urzędu celnego)	6	
Numer akcyzowy podmiotu prowadzącego skład	Termin, na jaki zwolnienie ma być udzielone/przedłużone*:	
podatkowy:		
													
3	(dzień - miesiąc - rok)
7	
Rodzaj prowadzonej działalności:	Data rozpoczęcia przez podmiot korzystania z procedury
zawieszenia poboru akcyzy1), 2):	

4	(dzień - miesiąc - rok)
8	

Wniosek
o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia* z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego
Ja niżej podpisany(a), na podstawie art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.) wnioskuję o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia* z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na okres do dnia ........................ . Oświadczam, że przewidywana maksymalna kwota zobowiązań podatkowych i opłat paliwowych* podlegających zabezpieczeniu akcyzowemu wynosi3): .................................. (słownie) ..................................................
.....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, na potwierdzenie czego przedkładam następujące dokumenty:
1)	................................................................................................................................................
2)	................................................................................................................................................
3)	................................................................................................................................................
4)	................................................................................................................................................
5)	................................................................................................................................................
6)	................................................................................................................................................
7)	................................................................................................................................................
8)	................................................................................................................................................
Oświadczam, że w stosunku do podmiotu wymienionego w polu 1 niniejszego wniosku nie toczy się postępowanie likwidacyjne, upadłościowe (z wyjątkiem postępowania upadłościowego z możliwością zawarcia układu) lub egzekucyjne1).
Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zobowiązuję się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie naczelnika urzędu celnego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej, przypadających do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.
.......................................................................................................................................................
(data i podpis podmiotu wymienionego w polu 1 albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego podmiotu)

Do wniosku należy dołączyć:
1)	oświadczenie o numerze w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej;
2)	oświadczenie o nadanym statystycznym numerze identyfikacyjnym REGON;
3)	dokument potwierdzający datę rozpoczęcia stosowania procedury zawieszenia poboru akcyzy1), 2);
4)	informację banku, w którym podmiot posiada podstawowy rachunek bankowy, potwierdzającą wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową podmiotu1);
5)	sprawozdania finansowe podmiotu, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości, a jeżeli podlegają one badaniu przez biegłego rewidenta również z opiniami o badanych sprawozdaniach, albo w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego inne dokumenty określające obroty, zysk oraz zobowiązania i należności - za okres ostatnich 3 lat obrotowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - za ten okres1);
6)	aktualne zaświadczenie, wydane przez właściwego dla siedziby lub miejsca zamieszkania podmiotu naczelnika urzędu skarbowego, że podmiot nie zalega z opłacaniem podatków stanowiących dochód budżetu państwa lub właściwy organ odroczył lub rozłożył na raty jego zaległe płatności, lub wstrzymał wykonanie wydanej wobec niego decyzji;
7)	aktualne zaświadczenie, wydane przez właściwy dla siedziby lub miejsca zamieszkania podmiotu oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, że podmiot nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne lub właściwy organ odroczył lub rozłożył na raty jego zaległe płatności, lub wstrzymał wykonanie wydanej wobec niego decyzji.
_______________________
*	Niewłaściwe skreślić.
1)	Nie dotyczy rolników prowadzących skład podatkowy, w którym są wykonywane, zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1643), wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy.
2)	Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 13 ust. 3 ustawy o podatku akcyzowym.
3)	Należy wpisać kwotę równą maksymalnej wysokości zabezpieczenia generalnego, które podmiot byłby obowiązany złożyć, gdyby nie został zwolniony z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego.