..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ...............................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca
....................................................................
                          ......................................... 

Wniosek spadkobiercy o wydanie zaświadczenia o stanie znanych organowi podatkowemu zobowiązań spadkodawcy

Wnoszę o wydanie przez Urząd zaświadczenia o zobowiązaniach zmarłego w dniu .................
.................................................................. mojego .......................................................................
                                                                                              (podać stopień pokrewieństwa) 

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy przedstawić akt zgonu osoby, której stan zobowiązań podatkowych chcemy poznać. Ponadto należy uprawdopodobnić, że może się być jego spadkobiercą. Spadkobiercami z mocy. 

                            ..................................................................
                                          (podpis wnioskodawcy)