................................., dnia.........................

Urząd Miejski
Wydział Handlu 
Ewidencji Działalności Gospodarczej 
ul.................................................................
....................................................................

ZAWIESZENIE  DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Zgłaszający zawieszenie: .........................................................................................................
                                                                                             (nazwisko i imię, stały adres zamieszkania)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Numer ewidencyjny działalności gospodarczej:.......................................................................
Proszę o wyłączenie działalności:.................................................................................................
                                                                                   (wskazać czy ma być zawieszona cała działalność czy tylko część)
.......................................................................................................................................................
Od ............................................................... do ............................................................................
Z powodu: ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

...........................................................                             ................................................... 
( podpis przyjmującego )                                                     ( podpis zgłaszającego ) 

Do wiadomości: 
Urząd Skarbowy...............................,
ZUS ................................................., 
W.U.S. ............................................., 
a/a