................................., dnia................................

Urząd Miejski
Wydział Handlu 
Ewidencji Działalności Gospodarczej 
ul................................................................
...................................................................

ZGŁOSZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Zgłaszający działalność gospodarczą: 
.......................................................................................................................................................
                                                         (nazwisko i imię, stały adres zamieszkania, nr  pesel)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................
2. Pełnomocnik: (osoba do wykonywania czunności prawnych)
.......................................................................................................................................................
                                      (nazwisko i imię, stały adres zamieszkania, nr  pesel)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Przedmiot działalności gospodarczej.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej:
a. siedziba:.....................................................................................................................................
                                                                                             (dokładny adres)
b. miejsca prowadzenia działalności:............................................................................................
                                                                                             (dokładny adres) 
.......................................................................................................................................................
5. Data rozpoczęcia działalności: .................................................................................................
6. Nazwa zgodna z treścią pieczątki:............................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Godziny prowadzenia działalności gospodarczej:
otwarcie.................................................          zamknięcie............................................................

Oświadczam że:
Obecnie nie mam zarejestrowanej żadnej innej działalności gospodarczej w tym samym składzie osobowym, 
Nie mam wyroku sądu zakazującego podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, 
Wymogi Sanepidu dotyczące zgłoszonej działalności są mi znane. 

........................................................                                     .....................................................
         ( podpis przyjmującego )                                             ( podpis zgłaszającego )