ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH DO REJESTRACJI
GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
  
Nr ............................
(nadaje urzędnik Biura GIODO)
  
Część A. Wniosek
  
Wnoszę o wpisanie zbioru danych osobowych o nazwie:
....................................................
do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.
  
Część B. Charakterystyka administratora danych
  
1. Wnioskodawca (administrator danych) .......................
..............................................................
..............................................................
(nazwa administratora danych i jego siedziba albo nazwisko,
imię i adres zamieszkania wnioskodawcy. NIP oraz nr REGON)
2. Dane o działalności wnioskodawcy/odpis z właściwego
rejestru sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej (jeżeli dotyczy):
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
3. Sposób dopełnienia ogólnych warunków legalności
przetwarzania danych osobowych:
* [ ] - osoba, której dane dotyczą, będzie wyrażać zgodę na
przetwarzanie swoich danych,
* [ ] - na przetwarzanie zezwalają przepisy prawa - podaj
odniesienie do przepisów prawa: ..............................
..............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ...........
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne osobie, której dane
dotyczą, w celu wywiązania się z umowy, której jest stroną,
lub na jej życzenie w celu podjęcia niezbędnych działań przed
zawarciem umowy,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania
określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego -
jeśli TAK, to opisz te zadania: ..............................
..............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ...........
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia
usprawiedliwionych celów administratora danych spoza
administracji publicznej (art. 3 ust. 2 ustawy), który nie
realizuje zleconych zadań publicznych, a przetwarzanie danych
nie narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą.
  
Część C. Zakres i cel przetwarzania danych
  
4. Zakres przetwarzania w zbiorze danych o osobach:
* [ ] - nazwiska i imiona,
* [ ] - imiona rodziców,
* [ ] - data urodzenia,
* [ ] - miejsce urodzenia,
* [ ] - adres zamieszkania lub pobytu,
* [ ] - numer ewidencyjny PESEL,
* [ ] - Numer Identyfikacji Podatkowej,
* [ ] - miejsce pracy,
* [ ] - zawód,
* [ ] - wykształcenie,
* [ ] - seria i numer dowodu osobistego,
* [ ] - numer telefonu.
5. * [ ] - Inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 4,
przetwarzane w zbiorze - podaj jakie:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ..........
6. Dane przetwarzane w zbiorze ujawniają bezpośrednio lub
w kontekście:
* [ ] - pochodzenie rasowe,
* [ ] - pochodzenie etniczne,
* [ ] - poglądy polityczne,
* [ ] - przekonania religijne,
* [ ] - przekonania filozoficzne,
* [ ] - przynależność wyznaniową,
* [ ] - przynależność partyjną,
* [ ] - przynależność związkową,
* [ ] - stan zdrowia,
* [ ] - kod genetyczny,
* [ ] - nałogi,
* [ ] - życie seksualne.
Jeśli nie dałeś ani jednej odpowiedzi pozytywnej
(tj. nie zakreśliłeś żadnego kwadratu), przejdź
od razu do pkt 8
7. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych w pkt 6:
* [ ] - osoby, których dane dotyczą, będą wyrażać na to
zgodę na piśmie,
* [ ] - przepis szczególny innej ustawy zezwala na
przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczą - jeśli
TAK, to podaj odniesienie do przepisu tej ustawy: ............
..............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ...........
* [ ] - przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony
żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej
osoby, gdy osoba, której dane dotyczą, nie jest fizycznie lub
prawnie zdolna do wyrażenia zgody, do czasu ustanowienia
opiekuna prawnego lub kuratora,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania
statutowych zadań kościoła, innego związku wyznaniowego,
stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji
lub instytucji o celach politycznych, naukowych, religijnych,
filozoficznych lub związkowych, a przetwarzanie danych dotyczy
wyłącznie członków tej organizacji lub instytucji albo osób
utrzymujących z nią stałe kontakty w związku z jej
działalnością i zapewnione są pełne gwarancje ochrony
przetwarzanych danych - jeśli TAK, to podaj jakich: ..........
....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ........
* [ ] - przetwarzanie dotyczy danych, które są niezbędne do
dochodzenia praw przed sądem,
* [ ] - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadań
administratora danych odnoszących się do zatrudnienia
pracowników i innych osób, a zakres przetwarzanych danych jest
określony w ustawie,
* [ ] - przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu
zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów
przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem
innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług
medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych
osobowych,
* [ ] - przetwarzanie dotyczy danych, które zostały podane
do wiadomości publicznej przez osobę, której dane dotyczą.
8. Dane przetwarzane w zbiorze będą dotyczyć:
* [ ] - skazań,
* [ ] - orzeczeń o ukaraniu,
* [ ] - mandatów karnych,
* [ ] - orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym.
W przypadku zakreślenia przynajmniej jednego kwadratu podaj
podstawę ustawową przetwarzania danych: .....................
.............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ..........
9. Cel przetwarzania danych w zbiorze: ......................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ........
  
Część D. Sposób zbierania oraz udostępniania danych
  
10. Sposób zbierania danych do zbioru:
* [ ] - wyłącznie od osób, których dotyczą,
* [ ] - głównie od osób, których dotyczą,
* [ ] - wyłącznie z innych źródeł,
* [ ] - głównie z innych źródeł,
* [ ] - głównie metodą teletransmisji,
* [ ] - również metodą teletransmisji.
11. Udostępnianie danych ze zbioru:
* [ ] - dane będą udostępniane wyłącznie podmiotom
upoważnionym na podstawie przepisów prawa,
* [ ] - dane będą udostępniane innym podmiotom,
* [ ] - dane będą udostępniane również drogą teletransmisji,
* [ ] - dane będą udostępniane za granicę.
12. Dane ze zbioru będą służyć:
* [ ] - badaniom naukowym,
* [ ] - badaniom dydaktycznym,
* [ ] - badaniom historycznym,
* [ ] - badaniom statystycznym,
* [ ] - celom archiwalnym,
* [ ] - badaniom opinii publicznej,
* [ ] - celom marketingowym.
13. Powierzenie przetwarzania danych osobowych:
* [ ] - administrator danych powierzył przetwarzanie danych
innemu podmiotowi,
* [ ] - administrator danych przewiduje powierzenie
przetwarzania danych innemu podmiotowi.
W przypadku zakreślenia przynajmniej jednego kwadratu podaj
nazwę i siedzibę podmiotu, któremu powierzono przetwarzanie
danych osobowych: ............................................
..............................................................
.....................* [ ] ew. cd. w załączniku nr ...........
  
Część E. Opis środków technicznych i organizacyjnych
zastosowanych w celach określonych w art. 36-39 ustawy
  
(w poniższych odpowiedziach proszę nie ujawniać szczegółów
zastosowanych rozwiązań)
  
14. Zbiór danych osobowych będzie przetwarzany:
* [ ] - centralnie * [ ] - w architekturze rozproszonej
15. Przedsięwzięcia zastosowane w zakresie:
a) * [ ] - środków ochrony fizycznej danych: ..........
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
b) * [ ] - środków sprzętowych, informatycznych
i telekomunikacyjnych (nazwy zwyczajowo przyjęte albo
symbole norm lub standardów technicznych):
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
c) * [ ] - środków ochrony w ramach oprogramowania
urządzeń teletransmisji (nazwy zwyczajowo przyjęte
albo symbole norm lub standardów technicznych):
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
d) * [ ] - środków ochrony w ramach oprogramowania
systemów (nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm
lub standardów technicznych):
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
e) * [ ] - środków ochrony w ramach narzędzi baz danych
i innych narzędzi programowych (nazwy zwyczajowo
przyjęte albo symbole norm lub standardów
technicznych):
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
f) * [ ] - środków ochrony w ramach systemu użytkowego
(nazwy zwyczajowo przyjęte albo symbole norm lub
standardów technicznych):
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
g) * [ ] - środków organizacyjnych:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
  
Część F. Informacja o sposobie wypełnienia podstawowych
wymagań technicznych i organizacyjnych, o których mowa
w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 3 czerwca 1998 r. w sprawie określenia podstawowych
warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny
odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do
przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 80, poz. 521)
  
16. Wypełniono podstawowe wymagania techniczne i organizacyjne
w zakresie:
a) * [ ] - Wyznaczono administratora bezpieczeństwa
informacji: ...........................................
.......................................................
(stanowisko służbowe oraz numer telefonu służbowego)
b) * [ ] - Wpisano do indywidualnego zakresu czynności
osób zatrudnionych przy przetwarzaniu danych osobowych
zakres odpowiedzialności za ochronę przetwarzania
danych.
c) * [ ] - Zaznajomiono z przepisami dotyczącymi ochrony
danych osobowych pracowników dopuszczonych do pracy
przy przetwarzaniu danych osobowych.
d) * [ ] - Sporządzono i wdrożono instrukcję
postępowania w sytuacji naruszenia ochrony danych
osobowych - instrukcja, ew. opis procedur, o których
mowa w § 6 rozporządzenia, w załączniku nr ............
e) * [ ] - Określono obszar, w którym są przetwarzane
dane osobowe z użyciem stacjonarnego sprzętu
komputerowego: ........................................
.......................................................
(adres, oznaczenie budynków, pomieszczeń lub
części pomieszczeń)
.................... * [ ] ew. cd. w załączniku nr ..
f) * [ ] - Zastosowano urządzenia chroniące przed awarią
zasilania lub zakłóceniami w sieci zasilającej.
g) * [ ] - Wykorzystano do przetwarzania danych
osobowych komputery przenośne zabezpieczone hasłem.
h) * [ ] - Opracowano procedury postępowania
z urządzeniami, dyskami lub innymi informatycznymi
nośnikami zawierającymi dane osobowe, przeznaczonymi do
likwidacji, przekazania innemu podmiotowi lub naprawy.
i) * [ ] - Sporządzono i wdrożono instrukcję określającą
sposób zarządzania systemem informatycznym - instrukcja,
ew. opis procedur, o których mowa w § 11 rozporządzenia,
w załączniku nr ........
j) * [ ] - Określono sposoby zabezpieczania pomieszczeń,
w których przechowywane są kopie awaryjne oraz nośniki
informacji i wydruki z danymi osobowymi.
k) * [ ] - System informatyczny wyposażono w mechanizm
uwierzytelniania użytkowników systemu oraz kontroli
dostępu do tych danych - opisz ten mechanizm:
.......................................................
................... * [ ] ew. cd. w załączniku nr ...
l) * [ ] - Monitory zostały usytuowane w sposób
uniemożliwiający wgląd osobom nieuprawnionym.
m) * [ ] - Ekrany monitorów są wyłączane automatycznie po
upływie ustalonego czasu nieaktywności użytkownika.
n) * [ ] - Dla każdej osoby, której dane są przetwarzane
w systemie informatycznym, system zapewnia odnotowanie:
daty pierwszego wprowadzenia danych tej osoby, źródła
pochodzenia danych, identyfikatora użytkownika
wprowadzającego dane, sprzeciwów, o których mowa w art.
32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o ochronie danych osobowych,
oraz informacji, komu, kiedy i w jakim zakresie dane
zostały udostępnione.
o) * [ ] - System informatyczny służący do przetwarzania
danych osobowych umożliwia udostępnienie na piśmie,
w powszechnie zrozumiałej formie, treści danych o każdej
osobie, której dane są przetwarzane wraz z informacjami,
o których mowa w lit. n).
p) * [ ] - Wdrożono szkolenia pracowników w zakresie
zabezpieczeń systemu informatycznego.
q) * [ ] - Zastosowano kryptograficzną ochronę danych
osobowych.
  
_________________________
* Jeżeli TAK, to zakreśl
kwadrat literą "x".
  
.....................................
(data, podpis i pieczęć wnioskodawcy)