...................., dn. ....................
ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
Niniejszym udzielam .................................... (komu?) .................................... zezwolenia na rozpowszechnianie mojego wizerunku, utrwalonego na fotografii, stanowiącej załącznik do niniejszej zgody, w następujący sposób ........................... (np. przez publikację wizerunku w firmowym biuletynie).
........................................
podpis Projektanta